肾结石的管理：风雨50年！

“在心脏神经外科内科医生里，从事胆结石病诊治的，莫过于是总有一天上最幸福的内科医生。他们可以在用药尿胆结石患儿时发挥得非常自信、他们可以用到家具，赢取有罪的胆结石，钟爱地向他的产妇展览取造出的胆结石，当然还可以缴极多的额度，并且仍要，常常有产妇或内科医生但会同样或质疑他们的成果——毕竟，这不是盖伦所说：“我不但会去做切割取石的实习，但但会让工程技奥义人士来做这件事“。今天这些医生就是盖伦所说的工程技奥义人士，他们很钟爱，历史上能有据称神经外科大家不是从切割取石始呢?

今天每次心脏科但全体会议都并未了以前的那种祈求的活动了，这难道不奇怪吗？“向……尿胆结石悼词 - 欣然他们的患病环境因素忘记不但会被找到？”。这是1970 年发表在加拿大外科杂志上的 K. Taguchi 的这段引文，还是愿意大家有机但会去读完，那上面还是包含着很多做内科医生的道理。

尿石症是，也并将声名大噪续是心脏科内科医生在病症和实践里的最日常实习。因为这与心脏学课题的演进相对，在病变生理学和人体内课题的进展——无须对胆结石的病机有过多期待——仅仅胆结石是能避免的。

即便如此，自1970年以来，心脏系胆结石的用药在许多上都发生了较大变说是。今天最基本的确实是胆结石的用药晚已进入了外科影像用药，常常先无须切石者了。当然，外科影像时代并并未厌恶胆结石的疾病研究课题以及胆结石的保守派用药和预防措施罹患。

本文跨越了从 1970 20世纪开始的外科影像用药到直到今天综合 用药的演进直线，同时还借此胆结石转变成和预防措施的未决的疑问。有研究课题者说 “......胆结石转变成的环境因素忘记不但会被畀测” ， 从工程技奥义角度来看，这也许是可以理解的欣然望。然而，你还须记住居维叶的说道：“幸存慢慢地的不是最强壮的种群，也不是没错的种群，它是最有意味著为了让变说是的种群。”让我们愿意心脏神经外科内科医生属于智能种群。更全面性，即使胆结石罹患部将回升，心脏神经外科仍有很多实习要做。

一、心脏胆结石封闭性手奥义

胆结石的全站手奥义是最古老的外信息技奥义奥义之一，如上述盖伦的引述下图。50 年前仅仅仅仅并未任何外科影像手奥义，这里充其量情况下提到用到哈苏吊带或“盲篮”的法则。胆结石的全站手奥义，是那个时代神经外科内科医生的启蒙手奥义，膀胱胆结石消说是道胆结石的切割石取石是经典手奥义。尽管全站取石手奥义自古希腊以来就有，但随着银杏进展，70 20世纪的全站取石奥义已到极低峰。无论是消说是道大肠的手奥义入路，还是膀胱手奥义的最佳入路，如何取取造出又大、又完备的胆结石，则是那个时代心脏神经外科内科医生的目标。直到今天的设备人手奥义，无非是全站手奥义的华丽转身，并实无赞之处，无须来向的仅仅是信息技奥义的演进。操纵的设备人的内科医生本身就意味著沦为的设备的一部分，却少了神经外科内科医生的灵魂。

历史上，在有关消说是道切割切割取石的切线上都曾有很短短时间争论， 那时，有3 种主要各不相同的手奥义法则相互竞争。美国人更喜欢在 Brödel 线背侧开展大的平行“非萎缩性”消说是道切割奥义。手奥义是在消说是道脏缺血状态下开展。另外，两个手奥义法则是在国家，其里之一是根据 Wickham 建议法则，可以多次轴向消说是道切割奥义。该技奥义通过奥义里多普勒显微对血管相对于和显微胆结石相对于开展了优化（ 平面图 1）。根据 Gil-Vernet 的确实，另一种手奥义法则，即改良版的消说是道盂切割奥义，试平面图完全避免复杂的实际突起，而是与带状消说是道切割奥义相结合。在 1994 年所有 3 种全站技奥义的无石部将均优于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未远超全站技奥义的无石部将。不久为应对外科影像手奥义残石的疑问，则导入了一个自我安慰的奥义语“病症显然的残石”（CIRF），然而，曾经全站手奥义的取向人物显然这是无稽之谈。直到今天看来，无意义残石，绝非无意义，而且有相当大的病变疑问。无意义残石，仅仅能说明现今心脏神经外科内科医生的狂妄，从而精神安慰。

平面图 1 显微便是下的消说是道切割奥义

二、显微

放射科是心脏科不可或缺的一部分，心脏科医生也应是工程技奥义放射科医生，X 射线显微在尿石症的病症和用药里起着至关最重要的起着。在病症上都，几十年来，习惯显微、消说是道/腹部平片和消化系统性尿路造影 (AUG) 与侵入性逆行大肠造影奥义一样最重要。然而，自晚些以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相对具许多占有优势已被越发多的人所不能接受，例如无论消说是道机制或样品给药性的为了让症如何，都能快速实施，以及可以开展胆结石的密度测量和其他病变的监测。在选项用药法则时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定尤其最重要。HU> 1,000 时，胆结石一般而言不先对活体声波砂石奥义 (ESWL) 产生化学反应，这就无须开展心脏神经外科手奥义的环境因素。 另一上都，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，意味著是尿酸胆结石 ，有利于提供说是学溶解奥义。CT 病症里，有一个长期不存在的批评点，即较极低的辐射暴露，然而这可以通过特殊的低剂量方案来应对。 直到今天，EAU 和 DGU Guide畀荐用到 CT 开展尿石症的年间步病症。然而，CT有一个非常的缺点是不够消说是道盂消说是道盏系统会和大肠的解剖性的特征。如果您查看 DGU 和 EAU Guide，那么这里显然无须在手奥义阻挠之后，CT须 用到样品。这个疑问尤其被忽视，有时开展 AUG，有时开展对比 CT，有时在阻挠前立即开展逆行大肠消说是道盂造影。如今 CT 在心脏神经外科里的最重要性很极低，双能 CT 等全面性演进，可以正确识别胆结石的成分，但它们能识别胆结石成分的种类即使如此有限]。锥形束 CT有利于心脏介入放射学和血管学的手奥义，并将其当做胆结石阻挠，主要是经皮消说是道勾手奥义 (PCNL)。更全面性几年，可以期待心脏影像学的全面性的演进。

三、经皮消说是道勾取石奥义

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过无论如何手奥义创建的消说是道造瘘道移除了爱荷华州的一枚胆结石。1976 年，放射科医生 Fernström 所述了在经皮消说是道造瘘奥义后，通过放射学便是，取造出消说是道胆结石。然而，手奥义值得注意比较大的胆结石 。Alken 等人所述了内窥勾想尽办法除胆结石的法则，这种法则不须考虑胆结石的大小不一与前面。随着显微砂石奥义等特殊战马的演进（ 平面图 2），经皮消说是道勾取石奥义 (PNL) 迅速取代了无论如何不存在的全站取石奥义的准则 [18-20]。

平面图 2 根据 Alken 的铍伸缩探条。

然而，PCNL 作为介入性用药胆结石的众所周知法则的兴起是短暂的。近二十年活体声波砂石奥义 (ESWL) 和不久的大肠消说是道勾检查 (URS) 的导入将PCNL畀回到当家的前面。 平面图 3 揭示了奥格斯堡心脏神经外科私立大学公立病房直到 1987 年胆结石用药的演进历程。

PCNL在近期十年又激起，在一些区域PCNL阻挠的频部将在小规模减少。环境因素一上都是 ESWL 和 URS 的限制晚已显得极其声名大噪，但另一上都，PCNL所用器材的优化。仅仅在国家这里主要是微型说是的消说是道勾。在 1980 20世纪年间的美国，开展了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，尤其是因为砂石系统会不完善，无须取造出完备的胆结石 ，因此，无须的连通也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 开发设计了 30 Ch外囊，直到今天仍在英美区域用到 。先后的大部分实习都涉及变小连通大小不一以增高患病部将（ 平面图 4）。

平面图 4 PCNL 的微型说是（相关联：J. Desai，印度）。

2001 年，Lahme 首次所述了新开发设计的 20 Ch. Shaft 囊在里的用到，此前比较大的PCNL系统会仅仅当做幼儿，当做非预期之后目标 的手奥义。Mini-PCNL 一词语诞生于此，但已经赢取相比较表述。用到 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 正要赢取病症医生的推崇。原则上，由于无须必要的普遍土崩瓦解，连通囊的缩小但会引发手奥义时间的减少。因此，小型说是系统会是一种当做里等尺寸（10-25 毫米）胆结石的用药法则。为数不多，只有少数研究课题能够揭示微型PCNL有更极低的并发症发生部将，例如更极低的输血部将，正如近期的一项盛极一时分析所揭示的那样 。除了战马的小型说是除此以外，以前 20 年来的一个主要演进是对俯卧位的质疑（ 平面图 5）。在中欧和南美洲，但近期也在亚洲，PCNL 以仰卧位用到赢取推崇。大多数这些阻挠措施不是在平卧位开展，而是在侧边抬极低的改良版截石位 。该前面的主要优点是同时逆行经皮入路的意味著性（内窥勾共同消说是道内手奥义；ECIRS（ 平面图 6）。许多心脏科内科医生将这种入路当做准则，还可以利用内窥勾管控消说是道脏的穿刺 [33]。ECIRS 提供了有趣的法则，尤其是对于吃力的胆结石，但沦为准则普遍应用或许并未必要 ， 比方说须从经济角度来看（例如 无须2名神经外科内科医生）。

▶ 平面图 5 PCNL 的平俯卧位（相关联：A. Hoznek，斯特拉斯堡）。

平面图6 经皮逆行内窥勾取石手奥义的改良版截石前面（ECIRS；相关联：A. Hoznek，斯特拉斯堡）。

四、活体声波砂石奥义

ESWL——可谓1980 20世纪前期世界上最昂贵的浴缸，但它的的畀造出从根本上相反了胆结石制剂。几十年来，ESWL 之后是小胆结石用药的众所周知法则。砂石机经过多年的演进，转换为“干式”共振和全面性的技奥义修改使内科医生和患儿的普遍应用非常容易。然而，这或许仅仅部分是以牺牲确实为回报的( 平面图 7)。良好的共振是提极低清石部将的最重要环境因素。

平面图 7 新型砂石机的确实回升？

由于 ESWL 的局限性，以及其他腔勾的全面性演进，引发 ESWL 仅仅仅仅在世界各地都得不到了作为众所周知程序来的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 感眼光深刻的全面性演进来验证这一点确实来得容易了。ESWL 今天的第二大的疑问，则不不思进取，信息技奥义演进如此之快，许多先进技奥义，完全可用到砂石机上。ESWL近十年孕育了什么样的创新？，回事常常，综合是放在操作性和患儿舒适度上，但仅仅在用药结果上并并未尤其的改善。接二连三的是，今天在 ESWL 的实质上法国，在这上都仅仅仅仅并未任何科学研究课题了。 ESWL无须努力的课题来得多了：自动对焦、更快的共振、更快的稳定性。研究课题表明，多达 40% 的声波根本不击里胆结石。如果在这上都并未赢取任何进展，那么 ESWL 将不先以 胆结石用药法则而不存在。这将是非常感遗憾的，因为腔勾去除胆结石的法则正要大幅革新与演进，而且大幅具前瞻性。

五、大肠勾

URS 无论如何是以前 50 年外科影像胆结石制剂竞争里的百万富翁，它是声名大噪 PCNL 和 ESWL 之后，现有最成熟期的病症手奥义法则。Hugh Young 晚在 1912 年就开展了大肠勾检查，但用到的是医学膀胱勾。然而，由于技奥义意味著性有限，在宽带、和更快的光导之后面世之后，时至今日之后并未无关的全面性演进。这之后引发 Pérez-Castro 通过构建扩大幼儿膀胱勾的用到（ 平面图 8），开发设计造出了根本的大肠勾。用到 50 厘米长的柔性战马，可经腹腔访问消说是道脏。第一个大肠勾的周径 较宽10-16 F。但是，通过用玻璃纤维只用玻璃光学仪器器件，可以缩小其尺寸。 对于 <10F 的大肠勾，“半柔性”一词语是由于在限制范围内意味著具的管控能力而创建。自 1990 20世纪来，URS 作为大肠胆结石的众所周知法则显得越发流行。然而，弹道砂石系统会的用到有一个缺点，即胆结石碎片尤其被冲入消说是道脏，用到硬质内窥勾没法够接触到它们。因此柔性 URS 主要当做远端大肠胆结石。不久由于激光砂石机普遍应用，才减少了砂石过程里对胆结石的畀动力。

平面图 8 根据 Pérez-Castro 特设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年所述了第一支 URS软勾，这是第一次可以通过内窥勾穿越消说是道盏的报告。1983 年开发设计造出相对较意义上的第一个含有可弯曲尖端的大肠软勾。起年间，液电砂石奥义 (EHL) 当做降解胆结石，但它尤其引发对组织的损伤 。激光使得URS 赢取普及以及全面性演进。从 EHL 转成钕：YAG 激光器，然后是钬：YAG 激光器，今天是金准则，使外科影像、有效的砂石奥义沦为意味著。

有趣的是直到近期几年，在评估各种激光参数（如热能、频部将或极低频部将弧度）及其对胆结石的影响上都才有了具体来说的研究课题结果。可以验证，具极低热能和更极低频部将 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的特设倾向于碎裂，而更极低热能和极低频 (0.6 J /> 20 Hz) 但会引发石头“粉尘说是”说是。通过相反极低频部将弧度可以全面性强调这些影响 。然而，只有通过全面性开发设计造出属于自己钬激光器才能构建这种特设。目前为止正要兴奋地等待有关用到新开发设计的极低频部将极低频铕激光当做砂石的第一个病症信息 。

提极低 URS 确实的另一个最重要环境因素是相对较铅铌布拉套石篮的用到。在可重复用到的、说是的 Dormia 之后，在柔性 URS 的晚期用到了不锈钢性套石篮，当然很快就用到了了了性套石篮。缺点是极低柔性和潜在的心理环境因素。另一上都，直到今天的铅铌（铅铌布拉）套石篮无感情，非常灵活，可以当做 URS软勾。此外，套石篮的直径缩小到 <1.5Ch，直径的减少，可以保持大肠软勾内有一定的冲洗流量。当前新一代的大肠软勾不仅仅具仅仅 270° 的更大的双侧偏转，而且由于具更多数量的光导，因此平面图像质量赢取改善。用到这些内窥勾，可以穿越消说是道盂消说是道盏系统会的大部分区域 。然而大肠软勾向前迈造出的一大步是开发设计了含有 CCD 或 CMOS 晶片的倍数“尖端晶片”内窥勾，如此，显着改善的平面图像质量使胆结石的手奥义用药时间减少了 30% [46]。与习惯宽带内窥勾（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 平面图 9.）相对，一个缺点是机动性稍低，尺寸更大。除了当做胆结石用药外，倍数软勾还可以提极低上尿路尿路上皮癌的病症灵敏度 。

平面图 9 宽带与倍数大肠软勾。

直到直到今天，设备的稳定度即使如此是大肠软勾的一个疑问。各种造参考资料所报告大肠软勾可以用到的次数相差相当大，这是有关大肠软勾用到生产成本里不可忽视的疑问。由于对维修价格以及对杀菌质量的担忧引发了现今了了大肠软勾的演进。目前为止消费市场上有几种含有录影机晶片的的了了大肠软勾 。虽然音质和管控能力较好，它们或许还并未远超习惯软勾的机制，尤其是宽带内窥勾 。各不相同病房的生产成本/收入情况各不相同，一上都，用到了了大肠软勾具小规模可用的占有优势，另一上都，生产成本一般而言极低于可重复用到的大肠软勾。最后但并非最不最重要的是，应考虑产生的状况废水。从这个角度来看，仅仅部分可重复用到的观点是是非的。

六、保守派用药

MET（药性物排石法）这个词语近十年晚已在所有Guide里造显现出了——基于大量随机研究课题。大多数心脏科内科医生将坦索罗辛与非甾体抗炎药性共同用到 。2019年有一项来自英国的多里心、一个大的研究课题，却无法揭示 MET 的任何占有优势 。这意味著是由于入选胆结石， 5mm 的开展畀荐。

七、预防措施

亚洲区域尿石症的患病部将和患病部将正要上升。阻挠性的用药的频部将正要减少。尿石症是社但会和经济系统会运行的重大负担。患病部将上升的环境因素或许是说是西方世界生活的习惯，肥胖、不够民族运动甚至人体内遗传性但会促进尿胆结石的转变成。以前，人体内疑问与营养不良常是胆结石作用于的环境因素，然而，无关疑问却并未较好的评估的法则。虽然在第一次胆结石事件时就提造出了预防措施胆结石的一般饮茶建议，但根据 EAU Guide，心脏系胆结石的极低危患儿应开展两次 24 不间断血浆样本开展人体内病症。虽然极低危胆结石罹患群体表述明确，但仅仅仅仅并未任何客观准则来预报另一次的胆结石事件。

24 不间断血浆收集的疑问十分相似去看牙医。看病之后，也尤其须提前流汗，即使这与想像有误。这比方说也适当做阳性。这常常有特色，这就是解释24 不间断血浆收集即使如此很吃力的环境因素。有较好的论据表明清热起着和一些药性理学法则，即一般而言通过碱物和氢氯噻嗪用药的法则，对预防措施结喊石有效。在增高罹患风险上都具较好的效果。值得注意的是许多胆结石患儿的人体内检查正常，而一些非胆结石者，却揭示异常血浆的结果。

感沮丧的是，自 1970 20世纪年间以来，仅仅仅仅并未赢取关于尿石症疾病研究课题的全面性经验。然而，很相对来说，直接的阳性并没法沦为了解尿胆结石转变成的必要方法。胆结石并不是在常态血浆里转变成，正如几十年来所假设的那样，胆结石的成分只有血浆里高达溶度积，才意味著转变成胆结石。

比方说，有关 Randall 斑，揭示了基于消说是道磷钙说是基础上转变成草酸钙胆结石的机理；Evans 等人在晚些之年间提造出并在大量论文里开展了所述，但患病机制还不很清楚。为了之后赢取与其他课题类似的进展，这里无须减少尤其是属于自己科学法则，如同心脏学的科学研究课题法则。

平面图 10 介入性胆结石用药进展（杜塞尔多夫外科私立大学）

八、2020年心脏胆结石用药

直到今天的尿石用药在哪里，它将如何全面性演进？ 平面图 10 揭示了杜塞尔多夫心脏神经外科私立大学公立病房介入用药胆结石的全面性演进。如果活体砂石机的制造厂商之后不启动必要的优化，ESWL 的回升或许是不可避免的。属于自己极低频钬激光器晚已上市，但极低频部将 铕激光的导入，即使胆结石小于 10 毫米，也可以提极低 URS 的确实，并沦为 mini-PCNL 的根本竞争者。因此，RIRS的 胆结石制剂很意味著在更全面性沦为大多数胆结石的众所周知法则。另一上都，在可预见的更全面性，有关大胆结石的用药，还并未替代 PCNL 的选项。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（原文仅仅供实际上用到）